НАРУШЕНИЯ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Нарушение рефракции — сложное для понимания родителей понятие, которое объединяет в себе сразу группу заболеваний, имеющих в основе неправильное формирование оптических структур (линз) глаза. Часто родители детей с нарушением рефракции и взрослые пациенты путают величину рефракции и остроту зрения. Первое не всегда определяет уровень последнего. Т.е. нельзя оценить остроту зрения, зная рефракцию. К сожалению, обывательское понятие зрения зачастую означает количество «минусов» и «плюсов». Поэтому следует определить, что острота зрения – это способность зрительного анализатора головного мозга воспринимать и дифференцировать детали изображения, полученного на центральном отделе сетчатке методом фокусировки линзами глаза. А рефракция есть способность фокусировки. Значит зрение в большей части зависит от состояния сетчатки, проводящих путей (зрительного нерва) и зрительного анализатора и, в меньшей, от состояния рефракции. В практике офтальмологи часто встречаются с детьми, у которых гиперметропия может достигать даже +10Дптр, но острота зрения без использования очков сохраняется 1,0 (100%). В то же время часто у детей с патологией сетчатки или центрального анализатора (даже у слепых) рефракция может быть эмметропичной, т.е. «0».

Чтобы понять, как работает глаз, нужно разделить его на две части — оптическую (линзы глаза – роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело и фокусирующий аппарат с диафрагмой – циллиарная мышца) и световоспринимающую (сетчатку).

Для разъяснения сути проблемы аметропии (нарушение фокусировки изображения на центральный отдел сетчатки), необходимо элементарное знание оптического раздела физики. Например, важно, что свет проходит через однородные среды прямо, а при переходе из одной среды в другую преломляется (меняет направление). Т.е. отражение света, попавшего на предмет (или непосредственно светящийся объект) фокусируется на сетчатке благодаря многократному преломлению лучей, проходящих через линзы глаза. Оптическая сила преломления (рефракция) любой линзы измеряется в диоптриях (Дптр).

В зависимости от типа преломления светового пучка, различают сферические, цилиндрические и торические линзы.

Сферические - самые простые. Их поверхность, в зависимости от направления преломления изображения выпуклая (собирательная, плюсовая, convex) или вогнутая (рассеивающая, минусовая, concav).

Цилиндрические и торические линзы преломляют свет только в одной плоскости. Поэтому единица измерения астигматизма — это величина разности оптической силы (в диоптриях) двух перпендикулярных плоскостей.

В зависимости от способности линз глаза фокусировать изображение на сетчатку разделяют — эмметропическую (отсутствие искажений фокуса) и аметропическую рефракцию (гиперметропическую, миопическую, астигматическую).

Аметропия («несоразмерность»- греч.) это несоответствие оптической силы глаза и его длины. Несоразмерность может быть при неправильном оптическом устройстве глаза, но при нормальном его размере (рефракционная аметропия), или наоборот, когда оптическая часть работает нормально, а размер глаза аномальный (осевая аметропия).

По типу аметропии разделяют на близорукость (миопию) и дальнозоркость (гиперметропию). 

Близорукость – фокусировка изображения осуществляется перед сетчаткой, поэтому для правильной фокусировки (оптимизации остроты зрения) перед глазом требуется «минусовая» рассеивающая линза, чтобы ослабить действие оптического аппарата глаза.

PR – точка ясного видения; F- фокусировка линзами глаза; F'- фокусировка с учетом рассеивающей линзы.

Гиперметропия – фокусировка изображения осуществляется за сетчаткой, поэтому для правильной фокусировки перед глазом требуется «плюсовая» собирающая линза, чтобы усилить действие оптики.

PR – точка ясного видения; F- фокусировка линзами глаза; F'- фокусировка с учетом рассеивающей линзы.

Астигматизм – это нарушение сферичности линз глаза, т.е. сочетание в одном глазу во взаимно перпендикулярных меридианах разных видов нарушения рефракции (миопия и гиперметропия – смешанный астигматизм) или разной величины одного из них (простой и сложный астигматизм).

Величина астигматизма – это разность между перпендикулярными осями. Часто при астигматизме говорят о неправильной форме глазного яблока (имеется ввиду роговицы, хрусталика) – приплюснутой сверху (прямой тип) или вытянутый (обратный тип), деформированный под непрямым углом к горизонтальной поверхности (с косыми осями).

Так же офтальмологи часто используют понятие анизометропии, когда разница рефракции на разных глазах более 1 Дптр. При больших степенях анизометропии на сетчатке глаз формируется изображение разных размеров (анизейкония). В таких случаях часто формируется амблиопия (функциональное недоразвитие зрительного анализатора).

Формирование рефракции начинается еще внутриутробно и заканчивается ближе к 18 годам. В этот период происходит рост, растяжение глазного яблока и постепенное усиление оптической силы глаза.

У новорожденного рефракция чаще всего дальнозоркая (от +5 до +3 Дптр), но иногда в первые мясяцы жизни выявляется транзиторная миопия новороженных, которая исчезает к 6-7 месяцам жизни. С возрастом глаз усиливает оптическую силу и переходит к 6-7 годам в состояние эмметропии («0» отметка). В настоящее время нормальной считается рефракция от +1,5 до -1,0 Дптр, если она не вызывает нарушение 100% остроты зрения по стандартной таблице (около 10% детей к 7 годам могут формировать остроту зрения до 120% = 1,2 по таблице).

Отклонения рефракции от нормального развития часто требуют коррекции очками или контактными линзами для обеспечения правильного формирования центрального зрительного анализатора.

Исследование рефракции проводит офтальмолог на каждом осмотре ребенка с помощью специальных приборов – рефрактометров или скиаскопических линеек. У детей раннего возраста коррекция нарушений проводится с ориентацией на их физиологическую рефракцию в каждом конкретном возрасте. У говорящих детей, которые способны называть картинки или символы стандартной таблицы проверки остроты зрения, производится подбор коррекции раздельно каждого глаза, ориентируясь на максимальную остроту зрения.

Чаще всего используется правило, что дальнозоркость корректируется большей по величине линзой, дающей максимальную остроту зрения, а близорукость – меньшей по величине.

Важным понятие в детской офтальмологии является аккомодация. Это динамическое изменение преломляющей способности глаза для обеспечения четкого изображения предметов, расположенных на разных расстояниях. Данный процесс осуществляется за счет работы циллиарной мышцы внутри глаза, воздействующих на объем (и соответственно кривизну) хрусталика.

При фиксации взгляда на дальних предметах – мышца расслабляется и хрусталик уплощается (оптическая сила уменьшается). Вблизи происходит сокращение мышцы, что заставляет хрусталик стать более выпуклым и увеличить оптическую силу.

Аккомодацию (ее объем) исследуют как определение разницы между оптической силой глаза при фокусировке вблизи и вдали. Эта величина показывает степень эластичности хрусталика и способность цилиарной мышцы сокращаться.

Нарушения аккомодации способны вызывать расстройства рефракции, как функционального, так и органического характера. Например, при зрительном перенапряжении может возникать аккомодационная астенопия - быстрая утомляемость, резь и чувство инородного тела в глазах, покраснением глаз и даже головной болью. При спазме аккомодации резко ухудшается зрение вдаль и возникает «ложная» близорукость.

При параличе аккомодации нарушена иннервации цилиарной мышцы, что приводит к неспособности фокусировать близкие предметы (например при закапывании диагностических препаратов типа Атропин, Цикломед и т.п.).

Почему важно учитывать наличие и тип нарушения рефракции у детей?

Дело в том, что каждый вид имеет свои особенности.

Так дальнозоркость или дальнозоркий астигматизм вынуждает глаз находиться в постоянном напряжении аккомодации, чтобы усилить силу линз. Поэтому при постоянном напряжении, если вовремя не назначить адекватные очки, ребенок испытывает зрительную усталость, и такая ситуация часто приводит к спазму аккомодации. Так же при отсутствии очковой коррекции дальнозоркости с анизометропией может формироваться амблиопия, которая приводит к нарушению бинокулярного зрения (как одна из причин содружественного сходящееся косоглазие).

При близорукости или близоруком астигматизме снижение остроты зрения при рассматривании дальних предметов, а при фокусировке на близких расстояниях напряжения аккомодации не требуется. При близорукости чаще формируется расходящееся косоглазие.

В последние годы близорукость стала доминирующим нарушением зрения из-за резкого усиления воздействия активных (динамических, виртуальных) изображений на формирующийся орган зрения, начиная уже с первых дней жизни. Поэтому данная проблема очень важна для понимания родителей, чтобы не допустить формирование и прогрессирование болезни в раннем возрасте.

Близорукость бывает врожденной или приобретенной, стационарной и прогрессирующей. Врожденная часто выявляется у недоношенных детей из-за незрелости оптических структур (более вытянутые по оси). Наследственная врожденная миопия наблюдается у детей с соединительнотканными дисплазиями и другими наследственными болезнями (при наличии данных заболеваний у родителей или близких родственников).

Приобретенная близорукость чаще развивается при наследственной предрасположенности, на фоне нарушения гигиены зрения, сочетающихся с длительными зрительными нагрузками на близком расстоянии. Так же важным фактором является спазм аккомодации, сочетающийся со слабостью структур задних отделов склеры, что приводит к увеличению размера глаза.

Опасность прогрессирующей миопии заключается в развитии осложнений со стороны других структур глаза - дистрофия сетчатки и сосудистой оболочки, помутнение хрусталика и стекловидного тела, вторичная глаукома, кератоконус. Увеличение размера глаза приводит к истончению периферической сетчатки, которые часто приводят к ее разрывам и отслойке

Учитывая вышесказанное, особенно важным является раннее выявление спазма аккомодации и профилактика прогрессирования близорукости.

Коррекция нарушений рефракции.

Различают два вида коррекции – временную (очки, дневные контактные линзы, ночные ортокератолинзы) и постоянную (хирургическое изменение оптических свойств роговицы или хрусталика).

У каждого вида есть свои плюсы и минусы.

Вид коррекции	Плюсы	Минусы	Оптимальное использование
Очки	Отсутствие осложнений при ношении, возможность своевременно изменять силу коррекции, модно, коррекция форм лица и визуальное увеличение размеров глаз при гиперметропии, возможность сочетания разных оптических эффектов при коррекции (поляризация, затемнение, фотохромность и т.д.), механическая защита от инородных тел и пыли	Невозможность использования оптимальной коррекции при большой степени анизометропии, ограничение поля зрения при большой диоптрийности, невысокая четкость при нарушениях рефракции высокой степени, частоя непереносимость при астигматизме, эстетические комплексы у детей	У детей раннего возраста при динамическом изменении рефракции по мере взросления или при проведении плеоптической терапии. Необходимость затемнения (например, при альбинизме). Заместительная коррекция отсутствия хрусталика (удаленная катаракта), при невозможности контактной коррекции
Дневные контактные линзы	Возможность своевременно изменять силу коррекции, отсутствие сужения  поля зрения при аметропии высокой степени, возможность максимально четкой фокусировки при  близорукости, хорошая переносимость при коррекции астигматизма, устранение оптических искажений, связанных с дефектами формы роговицы	Ограничение использование в раннем детском возрасте. При неправильном уходе - механическое повреждение, инфицирование, развитие воспалений конъюнктивы и роговицы. При нарушении режима ношения или периодичности замены линз-прорастание в нее сосудов и помутнение	При коррекции любых степеней близорукости и астигматизма. При занятиях спортом. Компенсационная замена удаленного хрусталика.
Ночные ортокератолинзы	Возможность не носить средства коррекции (очки, дневные линзы) днем.	Частые инфекционные или травматические повреждения роговицы. Непостоянная рефракция в течение дня. Усиление роста размеров глазного яблока при осевой близорукости. Большие финансовые затраты родителей	Для тех, кто не хочет носить очки или контактные линзы днем, но строго соблюдает правила личной гигиены. Профессиональное занятие спортом. Временно при поступлении в ВУЗ, где есть ограничение по величине рефракции.
Рефракционная хирургия роговицы	Изменение рефракции постоянное, не требует использования временных средств коррекции.	Опасность использования до 18 лет (до окончания формирования глазного яблока). Невозможно вернуть назад или сделать еще раз. Редкие - помутнение роговицы, гиперкоррекция, усиление опттических аберраций	Коррекция сложных форм астигматизма, которые не поддаются очковой или линзовой коррекции. Большие степени анизометропий
Рефракционная хирургия хрусталика	Изменение рефракции постоянное, не требует использования временных средств коррекции.	Риск развития интраоперационных (кровоизлияния, разрыва капсулы хрусталика, отслойки сетчатки) и послеоперационных (воспаление, смещение искусственного хрусталика, астигматизм) осложнений. Отсутствие аккомодации у искусственного хрусталика (если не используется дополнительная интраокулярная линза, которая помещается перед собственным хрусталиком	Позволяет исправить очень высокие степени нарушения рефракции и анизометропии. Используется при патологии хрусталика

Самая частая коррекция нарушений рефракций у детей – это назначение очков. Данная методика самая безопасная и позволяет динамически менять коррекцию в зависимости от ее изменений с возрастом ребенка. С раннего возраста чаще всего возникает необходимость коррекции дальнозоркости и дальнозоркого астигматизма. Очки назначают уже в возрасте 6 месяцев, если рефракция превышает возрастную норму в 2 раза. Далее корректируют согласно возрастному физиологическому уровню развития (чаще всего очки вычисляются по формуле: величина коррекции = величина измеренной рефракции в условиях циклоплегии – величина физиологической рефракции в этом возрасте). Но при снижении остроты зрения, наличии косоглазия, задержке формирования физиологических центральных рефлексов сетчатки, назначают очковую коррекцию и при более низкой степени дальнозоркости. Очки при гиперметропии назначают в основном для постоянного ношения. Иногда дополнительно назначают более сильные линзы для близких зрительных нагрузок.

Очки при близорукости и близоруком астигматизме назначают только после проведения медикаментозной циклоплегии (расслабления зрительных мышц), чтобы избежать гиперкоррекции «ложной» миопии. У детей до 3 лет жизни при миопии до -3,0 дптр (при отсутствии косоглазия, нарушения зрения вдаль или жалоб на боли в глазах), чаще всего очки не назначают. У детей старше 3 лет, обычно коррекцию подбирают, ориентируясь на максимальную остроту зрения: в возрасте до 7 лет достигают 80% коррекции от максимальной, а после 7 лет – 100%. При остроте зрения без коррекции = 0,5-0,9 (50-90%) очки рекомендуют при дальних зрительных нагрузках (улица, школа, просмотр ТВ и т.п), при зрении менее 0,5 (50%) - для постоянного ношения.

При врожденной близорукости, для профилактики формирования амблиопии и косоглазия, очки назначают сразу на величину рефракции после циклоплегии на постоянное ношение.

Отдельно необходимо рассмотреть вопрос хирургического лечения прогрессирующей осевой близорукости, так как эта форма часто приводит к серьезным осложнениям в виде дистрофии, разрывов и отслоек сетчатки.

Под воздействием хронического спазма аккомодации (особенно часто у детей с бесконтрольным доступом к близким электронным экранам) происходит постепенное растяжение склеры до критического уровня, что в свою очередь приводит к истончению периферической сетчатки. Часто это сопровождается внутриглазной гипертензией, вызванной усиленной секрецией внутриглазной жидкости в ответ на зрительные перегрузки и уменьшением ее оттока вследствие уменьшения просвета угла передней камеры увеличенным в переднезаднем размере хрусталиком. В таких случаях, когда размер глаза переходит рубеж в 26 мм (по данным Европейского общества офтальмологов – это критическая величина размера глаза, когда вероятность периферических разрывов сетчатки многократно возрастает) возникает необходимость проведения склероукрепляющих операций.

Данная операция, вопреки бытующему мнению, прямым образом не направлена на остановку прогрессирования близорукости. Она эффективна и показана лишь при лечения прогрессирующей осевой близорукости.

Существует много способов склеропластики, но наиболее эффективным из них признан метод Снайдер-Томпсона с использованием аллопланта или синтетического трансплантата. Проводится операция под общим наркозом, чаще сразу на обоих глазах.

Техника операция заключается в проведении склеропланта через конъюнктивальные разрезы под каждой мышцей в области срединного меридиана глаза по окружности. Далее шпателем полоска сдвигается к заднему полюсу глаза. Конъюнктивальные разрезы зашиваются рассасывающими никами, которые не видны невооруженным глазом.

В дальнейшем импланты в результате асептического воспаления быстро врастают в склеру глаза в заднем его полюсе, формируя своеобразный бандаж, препятствуя растяжению. В процессе воспалительной реакции в это место интенсивно врастают кровеносные сосуды и питание склеры глаза улучшается, а плотность ее увеличивается. В течение 2 недель закапывают антибиотиковые и противовоспалительные капли для снижения интенсивности воспаления.

Осложнения склеропластики встречаются крайне редко и связаны в основном с аллергической реакцией на трансплантат и смещением склерального лоскута (травмы головы в послеоперационном периоде, падения, ранние занятия активным спортом и т.п). В таких случаях лоскут смещается кпереди под конъюнктивой при движении глазных яблок и становится виден в виде небольшой припухлости во внутреннем отделе.

Иногда, для улучшения косметического вида глаза проводится повторная хирургическая манипуляция (удаление части или фиксация края сместившегося трансплантата), но иногда она не требуется, так как материал полностью интегрирует в ткань склеры.

Процесс прочной интеграции трансплантата в склеру происходит в течение 3 месяцев, поэтому в этот период следует существенно ограничить все близкие зрительные нагрузки.

На сегодняшний день, благодаря высокотехнологичным анестезиологическим методикам, операция проводится амбулаторно и ребенок возвращается к нормальной жизни уже на следующий день.